Toggle navigation Cargar encuesta sin terminar Continuar después predeterminado Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas de la encuesta. Por favor, verifique la configuración de su navegador. FORMATO DE ACTUALIZACION DE INFORMACION DEL PROGRAMA MINIMO VITAL DE AGUA POTABLE DATOS DE IDENTIFICACION (Esta pregunta es obligatoria) Nombre de solicitante (Esta pregunta es obligatoria) Documento No. Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Fecha de Nacimiento Formato de fecha: dd/mm/aaaa Abrir selector de fecha/hora Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 DD/MM/YYYY (Esta pregunta es obligatoria) Genero Femenino Masculino (Esta pregunta es obligatoria) Estado civil: Seleccione una de las siguientes opciones Soltero Casado Unión libre Separado Viudo (Esta pregunta es obligatoria) Número de Contrato con Empresas Públicas de La Ceja E.S.P.: Sólo se pueden introducir números en este campo. ASPECTOS GENERALES Dirección (Esta pregunta es obligatoria) Barrio (Esta pregunta es obligatoria) Estrato Seleccione una de las siguientes opciones Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 Teléfono fijo Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Teléfono celular Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Tipo de vivienda Seleccione una de las siguientes opciones Casa Apartamento (Esta pregunta es obligatoria) Número de habitaciones Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Número de pisos Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Número de familias que habitan la vivienda Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Número de personas que conforman el núcleo familiar (Incluido el solicitante) Su respuesta debe ser a lo sumo 12 Sólo un valor entero puede ser introducido en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Forma de tenencia de la vivienda Seleccione una de las siguientes opciones Propia Arrendada Financiación Familiar Otro, Cual? (Esta pregunta es obligatoria) Nombre del arrendador (Esta pregunta es obligatoria) Teléfono del arrendador Sólo un valor entero puede ser introducido en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Tiempo del arriendo (Esta pregunta es obligatoria) Valor mensual del arriendo Sólo un valor entero puede ser introducido en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Tiene alguna situación Victimizante Sí No PERSONAS DEL NUCLEO FAMILIAR (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 1 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 2 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 3 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 4 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 5 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 6 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 7 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 8 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 9 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 10 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 11 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial (Esta pregunta es obligatoria) Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial 12 Nombre Edad Estado civil Parentesco Nivel escolar Ocupación Valor Ingresos mes Condición especial SITUACION VICTIMIZANTE (Esta pregunta es obligatoria) Situación Victimizante Seleccione una de las siguientes opciones Abandono o despojo forzado de tierras Acto terrorista, atentados, combates, hostigamientos Amenaza Delitos contra la libertad y la integridad sexual Desaparición forzada Desplazamiento Homicidio Minas antipersonal Secuestro Tortura Otro, Cual? INFORMACION ADICIONAL (Esta pregunta es obligatoria) La vivienda se encuentra al día con el pago del servicio de acueducto? Sí No (Esta pregunta es obligatoria) A cuántos equivalen el total de los ingresos familiares? Seleccione una de las siguientes opciones de $1 a $908.526 de $908.527 a $1.817.052 de $1.817.053 a $2.725.579 de $2.725.580 o más Enviar Cargar encuesta sin terminar Continuar después Por favor, ¿confirma que desea borrar su respuesta? Salir y borrar la encuesta ×